第四章 治病法要
二、臨證察機
十九條病機能不能作如上的概括、如上的說明呢?這個回答是肯定的!岐伯在這裡用了一個「諸」和「皆」,這就是一個肯定的說法。凡是「風」,凡是「掉眩」,必定與肝有關係,你就從這個肝去找,一定能找到病機,一定能夠找到導致這個疾病發生的關鍵因素。這一點,岐伯已經給你打了包票。以此類推,「諸痛癢瘡,皆屬於心」。凡是疼痛、癢、瘡的一類證候,必定與心有關,你可以從心去尋找問題,至於怎麼尋找,我們下面還要談到。在岐伯陳述完這個十九病機後,他也考慮到了黃帝可能也會有類似我們一樣的疑問。為了進一步地消除這些疑惑,岐伯接著引述了《大要》的一段話:「謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其條達,而致和平。」病機要謹守,不要懷疑,這一點很肯定,不容含糊。要各司其屬,各就各位。風掉眩,不管你是什麼風掉眩,都一定要找肝。怎麼找呢?這就要落實到「有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝」這個原則上來。
「至真要大論」在具體講述病機前,有黃帝的一段引子:「夫百病之生也,皆生於風寒暑濕燥火,以之化之變也。經言盛者瀉之,虛者補之,余錫以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相應,猶拔刺雪污,工巧神聖,可得聞乎?」黃帝在這段引子中講到了百病產生的原因都離不開風寒暑濕燥火,然後在這個原因的基礎上再產生其他的變化。雖然,我們看病的時候,也許看到的是這個變化後的疾病,好像它沒有風寒暑濕,好像它沒有「外感」,但是,這個最根本的原因大家不能忘記,不能含糊。所以,黃帝在這裡說得很肯定。接下來黃帝又說,經典裡明明說了,「盛者瀉之,虛者補之」,可是我把這個方法告訴醫生,醫生在臨床上用起來效果並不十分滿意,療效還達不到百分之百。我想把這樣一個最真實不虛,最最重要的醫道真正地流傳下去,使醫生能很快地把握它,用它來治病就好像拔刺雪污一樣。臨床治病究竟能不能像拔刺一樣,像雪污一樣,立竿見影,手到病除呢?是不是真有這樣的方法?岐伯回答說:有!有這個方法,「審察病機,勿失氣宜,此之謂也」。就這麼一句話,你看病機多重要。審察好了,把握好了,治起疾病來就會像拔刺一樣,就會像雪污一樣,就這麼簡單。可是如果沒有把握好,治起疾病來就沒有辦法做到這一點,臨床就沒有辦法達到百分之百的療效。
病機的概念出自《素問》的「至真要大論」裡。至,是至高無上;真,不是假的;要,重要。最真實不虛的,最重要的論述就在這一篇裡。我們從病機放在這一篇,而不放在其他篇,就可以看出它確實是一個關鍵的因素。
在討論病機的開始,黃帝就提出這樣一個問題:「夫百病之生也,皆生於風寒暑濕燥火,以之化之變也。」這裡提的是百病,就是眾多的疾病都受這個因素影響,沒有說腫瘤例外。腫瘤也好,其他疾病也好,都受這個大環境的影響,都受這個六氣綜合因素的影響。你只要弄清楚這個因素,然後設法阻斷它,改變它,那顯然會對這個病的轉歸產生有利的影響。從這個角度去看,為什麼五積散不能抗癌呢?五積散一樣能抗癌!但是,大家就不要用它去做課題、搞實驗,作出來也許沒有結果。這樣很多人又會對中醫失望,說中醫不科學,不能普適,不能重複。其實,不是中醫不能普適,不能重複,而是你的這個做法根本不可能重複。五積散針對的是寒濕這樣一個因素,對於寒濕,五積散是普適的,是可以重複的,如果你用它對付和圖書其他的因素,這個怎麼能普適?怎麼能重複?就像抗菌素它只能對細菌普適,現在你要它對病毒也普適,這個可能嗎?可是現在中醫的科研就是這麼一個情況,拿著抗菌素去治病毒,治不好,反而怪抗菌素不好。自己錯了,反而怪別人,天下哪有這樣的道理。現在大家看雜誌,看到最多的一類文章就是用某某方或某某法治療某某病多少例。這個例數不能少,少了做不了統計處理,而說實在話,臨床哪有這麼多同類因素引起的同一種病呢?沒有怎麼辦?那只有讓風馬牛也相及。這樣的做法,這樣的研究態度,著實令人堪憂。而我們的科研部門,我們的雜誌所制定的這些政策,卻對上述的歪風起到了推波助瀾的作用。
南寧有一位名醫叫曾邕生,也是我的一位師父,他就是整天研究這個「年之所加,虛實之所起」。早些年他自己開門診,每天都要看一二百病人,多的時候看到三百多。單號看農村的,雙號看城裡的。一個人怎麼能看這麼多的病人?就是因為他知道這個「年之所加,氣之盛衰,虛實之所起」。氣宜清楚了,再一對照病人,病機就容易帶出來,病機一出來,方藥也就跟著出來。所以,病既看得快,也看得好。所以,病機的關鍵是氣宜,而要抓住氣宜,就要知道年之所加。
對於上面這樣一種病機辨證方法現在很少有人去研究,去關心,我打算在這方面做深入地研究,也希望大家多研究。古時候不是有治肝三十法嗎,清代名醫王旭高就專門有一個「治肝三十六法」,這「三十六法」怎麼來?就從這兒來。還有所謂隔一、隔二、隔三、隔四的治法,明明是這一髒的病,他不治這一髒,而治另一髒。用藥平平淡淡,根本看不出有一味治肝的藥,卻把肝病治好了。你拚命去平肝熄風,用羚羊鉤籐湯、龍膽瀉肝湯,治來治去沒有作用。為什麼呢?你沒有真正搞清楚,你只知道「對病欲愈,執方欲加」,你只知道「諸風掉眩,皆屬於肝」,卻不知道還有一個「有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之」,卻不知道還有一個「必先五勝」的原則,卻不知道「見肝之病,知肝傳脾,當先實脾」,那你當然只有「守株待兔」當下工了。所以,病機裡面變化的花樣很多,但是,萬變不離其宗。我們利用《大要》給出的這些原則,圍繞這個「宗」去尋找,就一定能夠找出疾病的癥結。這裡我只將大體的思路提供出來,希望大家沿著這個思路去研究,並且在臨床上加以應用。
那麼,怎麼樣才能審察好病機呢?審察病機很關鍵的一點就是「勿失氣宜」,要抓住「氣宜」。這個提法在「至真要大論」裡有兩處,另一處說「謹候氣宜,勿失病機」。可見兩句話是互相關聯的。實在地說,病機就是氣宜,氣宜就是病機,這兩者講的是一回事。那氣宜是什麼呢?就是前面講的「風寒濕暑燥火」,就是六氣,就是與六氣相關的這些因素。審察病機,要勿失氣宜,那麼這個氣宜怎麼求呢?比如現在天陰了,要下雨了,這個氣宜我們知道不知道?知道!這是濕來了。我們可以直接感受這個氣宜的變化,在這個時候產生的疾病,不管它是什麼病,都與這個氣宜有關,抓住了這一點,不失去這一點,那你就抓住了病機。如果天氣突然轉冷,北風來了,這就是寒的氣宜。
臨證何以察機,以上的這些方面非常重要,這些都是經典的教證。其次的一個方面就是「抓主證」,抓主證是劉渡舟教授提出來的。劉老是傷寒界的權威,人稱北劉南陳,這個「北劉」就指的劉渡舟,「南陳」則指我的導師陳亦人教授。劉渡舟教授有部書叫《傷寒論十四講》,這部書的篇幅雖然不大,但,www.hetubook.com.com講的都是劉老的經驗。這部書的最後一講,就是這個抓主證問題。劉老認為抓主證反映了辨證論治的最高水平,因此,能否抓好主證,就成了臨證的一個關鍵問題。為什麼抓主證那麼重要?我的理解有兩個,其一,是主證最能反映致病的機要,也就是最能反映病機,而只有這個能夠反映病機的證能稱為主證;其二,是主證最有可能反映疾病的祛除途徑,它提示你,你應該用汗法、下法還是吐法,或者用其他的方法。這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用,根據這個證你就能辨別該從哪個方向著手。主證應該具備這兩個基本特點。
為什麼要在《傷寒論十四講》裡提出這樣的一個問題呢?很顯然,張仲景的每個條文,他所描述的這些證,很多就是主證。你看他的條文很多都非常簡單,如一百五十五條:「心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。」三百零一條:「少陰病,始得之,反惡熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之。」也就是說《傷寒論》的條文實際上就貫穿著一個主證問題。
上面這個氣宜,我們可以很明顯地感受到,這個氣宜叫做外氣宜,或者叫做顯氣宜。那麼,還有另外一些我們不容易覺察出來的,那當然就叫做內氣宜。或者叫隱氣宜。這個氣宜可以通過舌脈來體察。除此之外,是不是還有一個更加便於我們瞭解氣宜的方法呢?實際上,整個《素問》的七篇大論就是講的這個問題,這就要涉及運氣這門專門的學問。
在《素問》的第九篇「六節藏象論」裡,有這樣一段話:「不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工。」這句話講得非常嚴重。不可以為工是什麼呢?就是不可以當醫生。現在大家可以問問自己,你知道年之所加嗎?不知道!可是不知道你還是在當醫生,你還是要為工,這就是當今中醫界的現狀。
知道了病機與氣宜的這個關係,黃帝接著問:「願聞病機如何?」岐伯說:「諸風掉眩,皆屬於肝。諸寒收引,皆屬於腎……」像這樣的病機,岐伯一共回答了十九條,這就是著名的十九病機。我對十九病機的研究雖說不上很深,但已隱隱約約地感受到它的重要性。可是,現在研究它的人很少,像《中基》的病機篇,本來應該以這個十九病機為核心,可現在連提都很少提到它。這是什麼原因呢?當然,是對它的重要性認識不夠。以為天下的疾病那麼多,那麼錯綜複雜,怎麼可以就用這簡單的十九條病機加以概括、加以說明呢?
《皇漢醫學》講的「臨證察機,使藥要和」,可簡稱為「察機藥和」。察機實際上就是求本,「察機藥和」就是治病求本。機是病機,病是疾病,那麼機呢?這個問題我們前面已經討論過,機就是導致事物發生的關鍵要素。現在政要所在的地方為什麼又稱機關呢?當地要發展,看什麼呢?就看那棟樓!因為它是黨政機關所在。所以病機就是導致疾病發生的那個最關鍵的因素。這與病理變化這個面顯然有很大的區別。原子彈的威力大不大?當然很大。可是這個啟動按鈕沒必要搞得那麼大,一點就行了。病機實際上就是這麼一回事。
比如剛剛說的風掉眩,我們看到一個掉眩病,一個眩暈病,它肯定屬於肝,這個沒問題。病人一來,我們看到他一副肝病的模樣,臉色青青,脈又弦,肝的色脈非常明顯,這個就叫「有」。有者求之,這一點比較容易做到,因為它很直接。但是,如果沒有呢?我們看到這個眩暈的病人,臉色也不青,脈也不弦,一點肝家的色脈都沒有,這怎麼辦呢?這種情況就叫「無」,無者也要求之,反正它與肝有關係,這是病機規定的前提。那怎麼求呢?這就要根據「www.hetubook.com.com必先五勝」的原則。五勝是什麼意思呢?就是要根據五行之間的關係去求它。明明是眩,肯定屬肝,為什麼見不到肝的色脈?這個問題你要考慮,為什麼會產生這個「無」?上面這個原則就是告訴我們用一個很方便的方法來找出這個原因,這個方法就是以肝為中心,利用五行生剋的原則去考察。
大家想一想,這個「年之所加」重不重要呢?確實很重要。如果再參照舌脈,舌脈也跟這個相應,那病機就肯定了。所以,這個病你別管它是什麼,你就從寒從濕去治療,去掉這樣一些對腫瘤有利的因素,去掉這樣一些對機體不利的因素,即便它不好,至少也不會助紂為虐。
上述這個病人初次發作是在一九九四年,一九九四年是甲戌年,甲為土運太過,戌為太陽寒水司天,太陰濕土在泉。這樣一個腫瘤病人,你很難說清他是那一天發病,他的發病界限你很難像感冒那樣用天來界定。所以,這個年的框架就顯得非常重要。我們知道一九九四年的「年之所加,氣之盛衰」主要是寒濕為盛,尤其是濕為盛,他這個病為什麼不在一九九三年發作?也許一九九三年這個癌腫已經在孕養。它為什麼一定要在一九九四年爆發出來?可以肯定,一九九四年這樣一個年運,它的六氣變化對這個腫瘤的發作很有幫助,是這例腫瘤爆發的助緣,所以,它就在這樣一個特殊的年運裡引發出來。我們再看今年,今年是庚辰年,司天在泉同樣是寒水濕土,這就給了我們一個提示,這個病跟寒濕有關。說明寒濕這樣一個氣肯定對他的內環境不利,對他的免疫系統不利,相反的,對這個腫瘤很有幫助。
年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,這就要談到運氣的問題。今年是庚辰年,那今年的年之所加是什麼呢?庚本屬金,而運氣的干支講化合,乙庚化金,所以,今年的年運是金運。年運確定以後,還要根據地支定出年氣,今歲地支為辰,辰為太陽寒水司天,太陰濕土在泉。一個金運太過,一個寒水司天,一個濕土在泉,這就是今歲氣宜的大框架。再詳細一些的氣宜,就要看主客加臨,氣有氣的主客加臨,運有運的主客加臨。氣分六步,運分五步,這就是五運六氣的大體情況。我們臨證求氣宜,很大的一個方面就是要從這裡面求。比如現在,現在已步入小雪節,是六氣裡面最後的一個氣,也是五運裡面最後的一個運。這時的主氣是太陽寒水,客氣是太陰濕土。凡是在這個區間患的病,不管你是什麼病,都與以上這些氣宜的綜合作用相關。審察病機要考慮這些因素,治療疾病也要考慮這些因素。這些因素不但會導致外感病,也會影響內傷病。因此,氣宜不但外感病要求,內傷病也要求。懂得了氣宜,懂得了上述氣宜的綜合作用,你就懂得了「年之所加,氣之盛衰,虛實之所起」,你就可以為工。就是因為這一步,做醫生的路就變得海闊天空,所以,運氣這門學問很重要。
那麼,如何才能抓好主證呢?這一方面是經驗,另外就是要注意三點,這裡有六個字送給大家。第一,明理。比如少陰病始得之,反發熱,脈沉者,為什麼會出現這樣的情況,出現這樣的情況為什麼要用麻黃細辛附子湯,這個道理你必須搞清楚,道理清楚了,你才能舉一反三地運用在其他方面,這才有靈活可言;第二,熟記。為什麼我們一再強調學傷寒應該背誦呢?如果你想當一個好中醫,不背不行。即便不能一字不漏的背,起碼對條文你應該熟悉,特別是有方有證的條文,你必須熟悉,任何時候都能想起它大概說什麼。只有做到這一點,《傷寒論》你才能真正用起來。不熟悉條文,臨證怎麼抓主證?主證抓不住,經方用起來www.hetubook.com.com就不靈;第三,多用。學以致用,我們學過太陽篇,就要你看看我,我看看你,看看有沒有太陽證。老是躲在深閨不識人,那起不到作用。如果自己感冒了,你要辨一辨,看到底是太陽還是少陽還是太少兩感。學中醫的人,特別是學過《傷寒論》以後,碰到感冒還是復方感冒靈,還是Vc銀翹,那你白學了,你恐怕永遠是下工。應該記住,不管是什麼病,你都要憑脈辨證,有這樣的脈證才用這樣的方法,也就是要有的放矢。這就是我要給大家談的治病法要。
3、抓主證,識病機
從上述這個過程我們可以看到,病機的方便在於它把這個中心坐標確定了,你根據這個中心點去搜尋,根據五勝的原則,生剋的原則去找,這就有了目標。這就比你漫無邊際地去尋找要好得多,大家看是不是這樣?所以,這樣的一些原則很了不起,它把一切疾病最關鍵的東西告訴我們了,這就是病機!導致風、導致掉、導致眩的最最關鍵的因素就是肝,它告訴你了。大家想一想,這在過去是什麼?是秘訣,是竅門,是寶貝啊!可是我們拿著這樣的寶貝卻不當一回事,甚至拿著金盆當尿壺,難怪古人說:傳非其人,漫洩天寶。
下面舉一個病例,三四年前,江南無線電廠的一位女工找我看病,西醫的診斷是腎結石、腎積水,病情比較重,中西醫都看過,但是,效果不顯。經一位老病友的介紹到我這裡來就診,按照常規,結石、積水就要排石利水,但是,我首先沒有考慮這些,而是靜靜地聽病人講訴病情,一邊聽一邊思考,其實就是為了抓主證。當病人講到這一個月都在拉肚子,心很煩躁,睡覺也睡不好時,就是這一剎那,我把主證抓住了。我給她開了豬苓湯原方,沒有加什麼排石藥。為什麼開豬苓湯?因為三百一十九條說得很清楚:「少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。」這裡很明確地講到,下利然後又有心煩不得眠的,就可以用豬苓湯。而這個病人兼而有之,這就使你很快考慮到這個上面來。你不必管它是結石還是積水,它的主證符合豬苓湯,你就用豬苓湯。藥開好後,病人走了,從此再沒有回來複診。大概過了半年多,她又介紹另一位病人來找我,從這個病人的口裡,才知道服藥以後症狀很快消失,不到半個月再作檢查,結石沒啦,積水也消除了。這例病案給我的感受很深,使我隱隱約約地揣摸到了劉老「抓主證」的涵義。
上述這例惡性腫瘤的病人年紀只有二十六歲,看上去氣色很差,自覺症狀不多,只有頭脹,微咳(已肺部轉移)。切脈右弦滑,尺澀,左脈沉細,不耐按。舌淡暗,苔白水滑。像這樣一個病人我們怎麼去思考呢?再一看他前面服用的藥,都是大量的半枝蓮,白花蛇舌草。所以,我首先給他一個建議,就是馬上停用這些藥物。半枝蓮、白花蛇舌草這些都是清熱的藥,如果真是熱毒結聚的腫瘤,那當然用之無疑,用後確實會產生抗癌作用。但,如果是寒濕凝結的腫瘤,像上述這例病人,那再用清熱的藥就等於助紂為虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝蓮,你就想到要抗癌,那你在走「對病欲愈」這條路,你是西醫,不是中醫。中醫就要講辨證,有是證才用是方。《內經》講:寒者熱之,熱者寒之。這是必須遵循的原則。如果是寒性的病,就應該用溫熱藥,不管你是腫瘤還是什麼。
上過臨床的人都知道,有些病人的病情是非常複雜的,特別是一些上年紀的人,她可以給你訴說半天的病情,等到後面的講完了,前面的也忘記了。對於這類病人,你更要抓主證,你要靜靜地聽,那麼多的東西中,總是有一句話或一個證或一個脈和圖書對你有啟發,這個就是主證。前些天我看一位同學的母親,她的主要情況就是感冒發燒,反反覆覆已經十來天,還是沒有解決。感冒發燒在傷寒來說,應該屬於太陽病。太陽病不管你是什麼原因引起,脈都應該浮。可是這位病人的脈卻很沉,表證而現沉脈,這就是反常,這就是一個關鍵點,這個就是主證。說明她是太少兩感,用一般感冒的藥對她肯定沒有好處。我給她開了兩劑麻黃細辛附子湯,服湯以後,燒很快就退了。所以,臨床治病,只要主證抓得好,確實可以效如桴鼓。
1、何以察機
比如上面這個例子,你沒有看到肝的色脈,你看到的是腎很虛的表現,那麼,你應該知道這是因為腎水很虛,母不生子而導致了這個「沒有」。所以,治療就應該補母生子,用補腎的方法,這個眩暈就會好。如果腎的情況也沒有,那就繼續看,看看有沒有肺的情況?如果有,那還要看一看盛虛。如果是肺家盛,金太過,那肝木就必遭克損,這個時候洩其太過,使木不遭克損,那疾病就自然會痊癒。如果是肺虛金不及呢?那就要用佐金平木的方法。如果還不行,再看看心怎麼樣?脾怎麼樣?心虛則子盜母氣,心實則火旺克金,金不制木,這時把心火一洩,病就沒了。有時又可能是土的毛病造成的,土虛亦不能育木。
大家應該牢牢記住,上工是一個怎樣的概念,下工是一個怎樣的概念。雖然,我們不能馬上成為上工,但,既定的目標應該有。大家應該處處注意養成上工的習慣,處處注意避免下工的行為。不要這個腫瘤病來了,你就滿腦子想的白花蛇舌草、半枝蓮這些抗癌藥,我想這個不是中醫,充其量是半吊子中醫。既然是中醫,你就要有中醫的思路,你就要臨證察機。也只有這樣,你才容易有體會,你才容易有感受。否則,這個病人治好了,你不知道是怎麼治好的,治差了你也不知道怎麼回事,當了一輩子中醫自己還是糊塗蟲,豈不可憐!要是這樣做中醫,那真的沒意思。所以,希望大家都能成為上工,至少成一個准上工。我想只要按照我們上面的這些方法去操作,我們在形式上就已經成為上工了。在正式進入太陽篇的討論前,這個引導過程是很有必要的。
上面舉例談到了十九病機,也把運氣的基本情況給大家談了,我想這個感受應該比較深。現在過了小雪,我們感受到了什麼氣宜呢?很潮濕,人昏昏沉沉的,感冒的人特別多。這個感冒與以往的感冒不同,如果不知年之所加,不明運氣,治療這樣的感冒多少會碰壁。現在是寒濕當令,而且濕特別重,有點像春天,只有春天才這樣潮濕。前幾天看過三個病人,一個是上顎的惡性腫瘤,一個是坐骨神經痛,一個是胃痛,三個病人我都用的同一張方,就是《和劑局方》的五積散,結果除惡性腫瘤的這一例因特殊的原因沒能服藥以外,其餘兩例都有不錯的效果。三病不同而治同,這叫作「異病同治」。其實,既然治同,那肯定有相同的因素,這個因素就是氣宜。因此,氣宜把握好了,病機就容易審察清楚,病機清楚了,治療的方案就很容易制定出來。這實在是臨床上一個很方便的法門。
病機這門學問是中醫的大學問,前面我們只略說了「諸風掉眩」這一條,那麼,還有「諸痛癢瘡,皆屬於心」,「諸濕腫滿,皆屬於脾」,「諸暴強直,皆屬於風」呢?這些也是一樣,大家可以用同樣的方法去逐條地剖析。反正這個前提它給你定死了,把這個前提作為中心,圍繞這個中心,按照上述這些原則去搜尋,就一定能夠查出實據。等到你將十九病機爛熟於胸,將搜求的方法爛熟於胸,你去治病就會左右逢源。