第十章 厥陰病綱要
二、厥陰病提綱
(5)對糖尿病的思考
我們遵循老子的「道法自然」,將上述糖尿病的過程放到自然裡,就知道糖尿病雖然是土系統的毛病,可是它的病根卻在木系統上,卻在厥陰上。厥陰的提綱證為什麼首言消渴呢?這裡的消渴與後世的消渴病(糖尿病)是不是沒有關係呢?這個問題就很清楚了。很顯然,我們將糖尿病放到厥陰病裡來思考,這便從根本上突破了原有的三消學說,使我們得以從真正的源頭上來設立對治的方法。這便將糖尿病的論治,糖尿病的研究提升到了一個很高的自然境界。迄今為止,現代醫學還是認為糖尿病是不可治癒性疾病,必須終身服藥。而我們從厥陰的角度,能不能找到一個治癒的方法呢?對此我是滿懷信心的。我們通過思考,利用中醫的方法治癒了現代醫學認為不能治癒的疾病,這個算不算現代化呢?這個不但是現代化,而且應該是超現代化。作為人類,我想他更希望中醫以這樣的方式來出奇制勝地為現代提供服務。用現代的儀器設備將中醫武裝起來,甚至武裝到牙齒,不是沒有用處,但,我們應該清楚地意識到這不是惟一的方法。我們應該更多地開動腦筋,用中醫的思想來武裝中醫,只有這樣,中醫的路才可能走得長遠。
渴與旱實際上是很相類似的,在天地則曰旱,在人則曰渴,都是缺少水來滋潤的緣故。如前所云,水在江河湖海,其性本靜,故水不能自潤萬物,必須借助其他中介的作用,方能滋潤萬物。那這個中介是什麼呢?其中一個最重要的中介就是厥陰,就是木。因為木為水所生,是水之子,所以,在五行中,離水最近的應非木莫屬。故前人將這樣一個關係形容為「乙癸同源」。乙癸同源,實際上就是水木同源,既然是同源的關係,那當然最容易得到它。而心作為五行中的火,又為木之子,由木所生。因此,心的苗竅——舌要想得到滋潤,就必須靠木吸水以上養,就必須靠木的中介作用。這是一個方面。
三陰病中,太陰沒有渴,即便有渴也不欲飲,所以,三陰病只有少陰和厥陰言渴。少陰病的渴已如前述,它是小便色白,一派陰寒之象。因此,少陰之渴也是容易區別的,特別很容易與三陽之渴區別。對付少陰的口渴,需要動用四逆湯一類的方劑。上述三陽的口渴,及少陰的口渴都各有千秋,易於鑒別,除外上述這些口渴,其他的就都屬於厥陰的口渴。所以,厥陰渴的範圍是非常廣泛的。凡是上述四經之外的,一切不典型的口渴,皆屬於厥陰渴的範疇。從這一點我們可以看到,厥陰之於渴,就像太陽之於脈一樣。我們說一個人脈浮了,大致就可以斷定他是太陽病,至少也是八九不離十。除極少數虛陽外越的病人也可以見到脈浮外,大部分的脈浮都與太陽相關。所以,我們根據一個脈浮,就可以下一個大致的判斷,這個病與太陽有關。同樣,我們根據一個口渴,如果這個口渴不具備上述四經的特殊表現,那就可以大致地判斷這是一個與厥陰相關的疾病。因此,口渴,特別是渴而能飲,渴而能消者,對於厥陰病的診斷無疑就具有非常重要的意義。
以上我們從現代的角度對糖尿病作了一個大致剖析,那麼,從中醫的角度,尤其是從傷寒六經的角度,我們怎樣去看待這個問題呢?糖尿病屬於糖的代謝利用障礙,糖在中醫它屬於哪一類的東西呢?糖是甘味的東西,而甘味於五行屬土,所以,很顯然,糖應歸
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口渴雖是極普通和極常見的一個證候,但是,我們回看六經提綱條文,卻只有厥陰提綱言及渴,這便提示我們消渴是厥陰病最容易出現的一個證,也是厥陰病最重要的一個證。因此,消渴對於厥陰病的診斷而言,便成為一個很重要的依據。
我們知道,糖尿病很直觀的一個情況就是血糖升高,當血糖升高到一定時,超過了腎的糖閥值,這時就會連帶出現尿糖。所以,古人對糖尿病的診斷就主要通過對尿糖的觀察。尿糖怎麼觀察呢?那個時候又沒有尿糖試紙,這就要靠螞蟻幫忙。螞蟻嗅覺很靈,尤其對於糖更是靈敏,一般的尿拉到地上是不招螞蟻的,螞蟻也怕這個臊味,可是糖尿病人的尿拉到地上,很快就會招來許多螞蟻。古人就通過這個方法來診斷糖尿病。
由上述這個病例,大家應該初步地感受到六經辨證是一個很方便的法門。只要我們將六經的提綱把握實在了,六經病的切入是很容易的。像這個病,你若是不用六經辨證的方法,很容易就切入到太陰裡面,脾胃裡面去了,而一旦你用六經的方法,那無論如何是不會把它擺到太陰脾胃裡去思考的。因此,六經辨證不但具有上述的方便性,而且還有很大的可靠性。這樣一個既方便又可靠的法門,為什麼不去把握它呢?當然應該把握它!
3、饑而不欲食
《傷寒論》中有不少的地方談到飲食問題,如小柴胡湯四大證之一的「默默不欲飲食」,太陰病提綱條文的「腹滿而吐,食不下」,以及這裡所講的「饑而不欲食」。雖然都是飲食有問題,但是,這裡面還是有區別的。小柴胡湯的「默默不欲飲食」,就是我們平常講的「茶飯不思」,這裡重在不欲、不思,強調主觀的方面。而厥陰病也是「不欲食」,在這個「不欲」上,它與小柴胡湯證是很類似的。但是,在不欲食的同時,他是很感覺飢餓的,又飢餓又不想吃,這就是厥陰區別於少陽的一個地方。太陰的飲食是強調食不下,為什麼食不下呢?因為肚子很脹滿,吃下去不舒服。所以,太陰病的食不下,是強調客觀的食不下,強食之必不舒服,必生脹滿。少陽、厥陰之不食,則是強調主觀之食慾。太陰俱土性,少陽、厥陰俱木性,故知飲食一事,食不食主要在土(脾胃),欲不欲則主要在木(肝膽)也。
2、氣上撞心,心中疼熱
氣上撞心,撞之義有如《說文》云「搗也」,有如《廣韻》云「擊也」。搗與擊所致之痛,頗似刺痛,壓搾痛,絞痛一類。心中疼熱,熱之義已顯,即疼痛而伴火燒、火辣的感覺。結合上述之定位,則刺痛、壓搾痛及絞痛多為心絞痛一類,系循環系統疾病。而疼痛又兼熱辣、燒灼之感,則多為胃脘痛一類,系消化系統疾病。當然,現在的膽系疾病亦多有絞痛之感,以其部位而言,亦接近心中,故亦應從厥陰來考慮。另者,厥陰病很重要的一個內容是討論厥,整個厥陰和圖書篇計有五十二處言厥。厥者,手足逆冷是也。疼痛是很容易致厥的一個疾病,而心絞痛及膽系的絞痛尤其容易致厥。這是在討論厥陰篇時,需要考慮的問題。
上面我們談到了厥陰與渴的特殊關係,厥陰病雖很容易致渴,但是,我們也應該看到它不是惟一的因素。所以,六經病中除太陰不言渴以外,其餘各經皆有渴,這就有必要對六經口渴的各自特徵作一個鑒別。
5、厥陰禁下
這裡我們首先要弄清一個問題,就是《傷寒論》中所講的心究竟是指的什麼?當然心的直接指義是五藏的心,但在《傷寒論》裡,我們看到更多的並不是指五藏的心,而是講的某個與體表相對應的部位。有關心的所指,概括起來大體分三種情況,第一是直接言心,心之外沒有附帶其他的部位。如心悸,心煩,心亂等。這樣一個心悸、心煩、心亂,我們往往很難給它一個確切的定位;第二是心下,心下講得很多,比如心下痞,心下悸,心下急,心下支結,心下痛等。心下的部位比較明確,就是指腹以上劍突以下的這片區域;第三,是心中,如心中悸而煩,心中結痛,心中疼熱等。心中指的是什麼地方呢?這裡有兩種可能,其一,如《傷寒論辭典》所言,心中指心或心區,泛指胸部;其二,古人言心者,常非指心藏,而是指軀幹的中央,這個中央就正好位於心窩(劍突下)這塊地方。所以,心中實際是指心窩,亦即劍下。民間謂心痛,以及整個藏區言心痛,都是指這個部位的疼痛。因此,心中的第二層意義,實際是指胃脘的這個部位。
厥陰病為什麼會導致消渴呢?歷代的很多醫家都認為是肝胃之熱耗傷津液所致,包括現代通用的教材都是這個說法。但是,我們細細地來思考這個問題,就感到以熱傷津液來解釋厥陰的口渴未必恰當。厥陰的這個渴應該有它很特殊的意義。為什麼這麼說呢?道理很清楚,如果以熱盛傷津來解釋消渴,那厥陰的這個熱怎麼能跟陽明的大熱相比?陽明的白虎人參湯證是舌上乾燥而煩,欲飲水數升,所以,要講熱盛傷津,那麼這個消渴理應放在陽明篇中。應該將陽明的提綱條文改為:「陽明之為病,消渴,胃家實。」而張仲景沒有這樣,反而將消渴置於厥陰提綱證之首,這就很明確地告訴我們,厥陰之渴是另有所因的。
因此,臨床我們對飲食有問題的病人,就不能光停留在幾味神麴、山楂、麥芽上,要仔細詢問病人,要抓住它的根本。是光不想吃呢?還是吃下去不舒服?是整日不知飢餓,吃也可不吃也可呢?還是饑而不欲食?這些對於我們臨床辨證都是很重要的因素。最近治療一位學生,吃飯很困難,一丁點食慾也沒有,吃一餐飯要一個多小時,但是肚子卻很容易餓,這是什麼呢?這就是典型的「饑而不欲食」,這就是典型的厥陰病。所以,給她開了三劑烏梅丸,三劑藥以後,胃口大開,一頓飯很快就吃下去了。這是我們由「饑而不欲食」引出的一個問題。
《傷寒論》中談到吐蛔的有三個地方,一個是太陽篇八十九條的「病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔」,一個是厥陰篇三百三十八條的烏梅丸證,另一處就厥陰的提綱條文。吐蛔不是一個常見的證,將這樣一個證擺在提綱裡,並不是說厥陰病一定會吐蛔,而是借這個吐蛔將厥陰的一些特徵襯托出來。
另一方面就是木土的關係,木為什麼能使土保持濕潤,或者說厥陰為什麼能
和圖書
夠保證脾的口竅滋潤呢?這一點我們看一看自然就會很清楚。在自然界,植物較多的地方,它的保濕性往往比較好,特別在原始森林裡,不管春夏秋冬,它的土質都是濕潤的。而在沒有植被的地方,在黃土高坡,在沙漠裡,這個情況就完全不一樣,這裡的土質往往都很乾燥。可見太陰雖稱濕土,如果沒有木,這個土是濕不了的。前面我們曾經談到,龍戰於野,其血玄黃。龍是興雲布雨的東西,當然也就是保持天地不旱的重要因素。而龍屬東方,龍歸於木。這便徹證了木在滋潤萬物過程中的關鍵作用。因此,在正常情況下,厥陰能使心脾的苗竅——口舌保持充分的滋潤,從而無有渴生。而一旦厥陰發生病變,心脾的苗竅便無法得到滋潤,消渴便很自然的發生了。糖在身體的作用主要是為身體的組織器官提供能量,那麼,現在血糖為什麼會升高呢?現代的說法主要是胰島素的不足,所以,過去治療糖尿病的惟一方法,便是設法補充胰島素,或是設法刺|激胰島細胞的分泌。但是,最新的研究表明,胰島素的不足僅僅是一個方面,而更主要的原因是機體組織細胞對糖的利用發生障礙。所以,看起來好像是血糖很高,好像是糖多了。而真實的情況是什麼呢?真實的情況卻是機體組織細胞內處於缺糖的狀態。正是因為機體組織內處於這樣一種糖缺乏的狀態,所以,你不足我就得補足你。怎麼補足呢?當然就需要機體啟動各式各樣的方法,其中一個我們能夠直接感受到的方法就是易饑,就是多食。糖尿病人的易饑多食其實就是由此而來。而在生化上的一個集中表現,便是血糖升高。因此,對於糖尿病我們應該有這樣一個宏觀的認識。它不是糖太多,而是糖不足。因而,糖尿病的關鍵問題是要沒法解決糖的利用問題。掃除了糖利用過程中的障礙,糖尿病的諸多問題就會迎刃而解。
厥陰提綱講的最後一個問題就是「下之利不止」。厥陰為什麼不可下,下之為什麼會利不止?這個問題只要我們回到《內經》來就很容易解決。
(1)消渴泛義
《素問.四氣調神大論》曰:「春三月,此謂發陳,天地俱生,萬物以榮,夜臥早起,廣步於庭,被發緩形,以使志生,生而勿殺,予而勿奪,賞而勿罰,此春氣之應,養生之道也。」厥陰為風木,於時為春,稟生氣者也,故宜生而不宜殺,宜予而不宜奪,宜賞而不宜罰。今用下者,是殺之也,奪之也,罰之也。如此則厥陰之氣傷,養生之道違,故病厥陰者,當不用下法,強下之則利不止也。厥陰提綱的問題就討論到這裡。
那麼,對上述這樣一個疾病該從何處入手呢?病人下利,然六經皆有下利。病人口渴,且飲水甚多,此即為消渴也。又下利,又消渴,這就非六經皆有,而是厥陰獨具了。所以,毫無疑問地應該從厥陰來論治,應該投烏梅丸。於是為病人開具烏梅丸原方,不作一味增減,每診開藥三四劑,至第三次複診,渴飲減一半,每日僅需喝一瓶水,水瀉亦大大減輕。
厥陰提綱條文第一個講述的證就是消渴,消渴是什麼意思呢?渴就是口渴,這個大家都應該很清楚。但是,有的人口渴並不一定想喝水,或者喝一點點潤潤口就行了,所以,就有口渴不欲飲之證。這樣的渴就是渴而不消。那麼,消渴呢?當然是既渴而又能飲水,而且飲後即消,口又很快地渴起來。這是消渴的一個大概意思。
最近治療一例和_圖_書結腸癌術後的病人,患者男性,術後已近一年,大便仍不正常,每日腹瀉五六次至七八次不等,初為爛便,後即純水。除瀉利以外,口渴很厲害,終日飲水不止,每日至少需飲兩大暖瓶水。半年以來,疊進中醫治療,然效不甚顯。觀前醫所用方,多是健脾燥濕一類,兼或有固腎收澀一類。像參苓白朮散,香砂六君湯,補脾益腸丸一類皆在常用之列。用上述這些方藥有沒有錯誤呢?應該沒有錯誤。慢性腹瀉,又是腫瘤術後患者,不用苦寒抗癌一類已是高手了。不從脾去治,不從太陰去治,還能從哪兒下手呢?但是,若要學過《傷寒論》,學過六經辨證,我想就斷然不會去從太陰下手。為什麼呢?以「自利不渴者,屬太陰也」,現在病人每日渴飲兩瓶水,怎麼可能病在太陰呢?所以,用上面的方劑當然就沒有效果了。
(3)六經辨渴
有關厥陰病提綱,我們主要以三百二十六條:「厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。」的內容來展開。三百二十六條是厥陰病的提綱條文,亦即厥陰病的病機條文,也是六經提綱條文中最長的一條。下面擬就條文所述諸證,分別討論之。
4、食則吐蛔
1、消渴
厥陰提綱條文講「氣上撞心,心中疼熱」,這裡的「心」及「心中」就應該包括上述的兩個方面。一個就是指的現在的心前區及胸骨後,這一片地方顯然是手厥陰領地;另一個就是劍突下的這片區域,這片區域為中土所主。所以,氣上撞心,心中疼熱,一方面確實包括了現在的心臟疼痛,而另一方面則包括了胃脘及其周邊鄰近臟器的疼痛。前者屬於現在的循環系統,後者屬於現在的消化系統。前者之疼痛乃心包絡痛也,繫於手厥陰;後者的疼痛乃土系統之病變所致。土何以病呢?以木使之病,厥陰使之病也。故《金匱要略》曰「見肝之病,知肝傳脾」也。因此,厥陰提綱的「氣上撞心,心中疼熱」,至少應該考慮到上述兩個方面。
談到消渴,大家會很自然地想到一個現代的病名,就是糖尿病。從文獻記載來看,實際早在隋末的時候就已經把消渴病當作糖尿病了。那麼,厥陰提綱條文中提到的這個消渴與隋唐以後的消渴病,亦即與現代的糖尿病有什麼聯繫呢?記得上大學的時候,在講到厥陰提綱證時,老師還會專門強調不要將厥陰的消渴當成現代的消渴(糖尿病),教材的釋義也這樣明文規定。厥陰病很主要的一個證是消渴,而現代糖尿病很主要的一個證也是消渴。雖然厥陰提綱證的消渴不一定就是糖尿病,但是,糖尿病與厥陰病會不會就沒有關係呢?這個問題縈繞心頭,久久難去。
為什麼是厥陰病很重要的一個特徵,厥陰病為什麼最容易致渴?我們首先可以來感受一下口渴的過程,人之所以口渴,是因為口舌沒有津液了,口舌乾燥了。所以,陽明病在描述口渴的時候,多用舌上乾燥。因此,口渴這個過程的感受器官是什麼呢?應該就是口與舌。而口為脾之竅,舌為心之苗,所以,我們講口舌,實際上就是講了心脾,講了火土。渴必由口舌,必由心脾,必由火土,這說明厥陰是最容易影響口舌、心脾、火土的因素,此亦為厥陰病渴的一個重要前提。
(2)厥陰何以渴消渴
蛔是潛伏於體內的一種寄生蟲,平時這個蟲是不易被覺察https://www.hetubook•com•com的,所以,又可以稱它為蟄蟲。自然界也有蟄蟲,這個蟄蟲就是冬季入地冬眠的這一類動物。自然界的這類冬眠動物會在什麼時候重新出來活動呢?如果諸位留意,就知道二十四節氣中有一個驚蟄節。驚蟄就是將冬眠的動物驚醒,就是將蟄蟲驚醒。為什麼蟄蟲會在這個時候被驚醒呢?因為春月木氣已動,萬類生發的緣故。所以,蟄蟲是在厥陰風木當令的時候感春氣而出的。人體的蟄蟲亦然,它也很容易被這個厥陰之氣驚動,驚動了就會亂竄,這就會發生蛔厥和吐蛔。因此,三百二十六條的吐蛔,實際上就是要表達厥陰之氣易觸動蟄蟲的這樣一個內涵。
(4)厥陰治渴方
上面我們討論三陽的口渴,它都有專門的方劑對治,少陰和厥陰的口渴《傷寒論》中卻沒有提到對治的方劑。對於少陰而言,口渴並不是一個很主要的證,大可以隨證治之即是。但是,對於厥陰病,就不能不立一個治渴的專方了。那麼,這個治渴的專方是哪一個方呢?我想非厥陰的主方——烏梅丸莫屬。
過去,我們沿著長江往西走,江中的水是碧綠碧綠的,再加上兩岸青山的依襯,真是青山綠水,美不勝收。可是現在我們再去長江看一看,原來的青山不在了,綠水也變得黃濁。綠水為什麼會黃濁呢?水中的土太多了。土本來應該呆在它的本位上,不應該到河流裡,可現在為什麼會跑到河流裡來呢?這個原因我們在太陰篇裡已經討論過,就是土的流失。由於樹木砍伐,植被減少,所以,土就很難安住在本位上,幾度風雨就把它帶到河流裡了。由此可見,水中的土太多,使河流變得渾濁,其根本的原因還是木少了,植被少了。看上去好像是土的問題,土不安分,跑到水裡來滋事,使我們看不到從前的綠水,可是追溯它的根子,卻是在木上面。
另外,在討論六經的提綱條文時,還應注意一個問題,每一經的提綱條文內部既有較密切的聯繫,同時又有相對的獨立性。以厥陰的提綱條文為例,並不是條文中的所有證都具備了,這才是厥陰病,這一點記得在太陽提綱的討論中曾提起過,張仲景完全沒有這個意思。只要條文中的一二個證具備了,厥陰病的診斷便可以成立。這是我們研究《傷寒論》很需要注意的一個問題,張仲景於厥陰提綱中首言消渴,可是後世的醫家卻不敢將這個消渴與消渴病聯繫起來。為什麼呢?就因為條文中有「饑而不欲食」。糖尿病是既易饑又多食的,怎麼可以與「饑而不欲食」扯到一塊呢?所以,問題就出在我們把聯繫絕對化了,而把區別混淆了。厥陰病可不可以既有消渴的饑而欲食,同時又有另外一個毛病的饑而不欲食呢?這是完全可以的。就像太陽病既有有汗的中風,又有無汗的傷寒一樣。我們能說中風是太陽病,而傷寒不是太陽病嗎?顯然不能!
首先我們看三陽的口渴。太陽口渴見於太陽府證中,由太陽氣化不利所致,所以,太陽之渴必兼脈浮、發熱、小便不利之證;接下來是陽明之渴,陽明之渴系熱盛傷津所致,故常與四大證相伴,即大熱,大汗,大煩渴,脈洪大;剩下的是少陽之渴,少陽之渴由樞機不利,影響開合,影響三焦所致,故少陽之渴多伴樞機不利之證,如往來寒熱,胸脅苦滿,脈弦細,口苦,咽乾,目眩等。三陽之渴各有特徵,在鑒別上不會有太多困難。治療上,太陽之渴用五苓散,陽明之渴用白虎湯,少陽之渴用小柴胡湯化裁,或柴胡桂枝幹薑湯。