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思考中醫

作者:劉力紅
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第八章 太陰病綱要 三、太陰病時相

第八章 太陰病綱要

三、太陰病時相

(1)四逆義

2、欲解時要義

巳午未陽氣趨表,裡易虛冷,故易生藏寒,易生太陰病。這是從理上去分析。現在我們回到事上來,夏天的天氣很熱,陽氣蒸騰向外,這個時候由於天熱,人們紛紛吃生飲冷,什麼東西都來冰的。本來就胃中虛冷,偏偏還要大進生冷,這不就雪上加霜了。所以,這是最容易得太陰病的時候。大家不要以為冬天才容易得太陰病,其實恰恰相反,夏天才是最容易得太陰病的時候。因此,夏天用理中湯的機會很多。只是現在有太多的人不明這個事理,不但患者不明,醫者亦不明。光知道夏有暑熱,卻不知夏亦有寒涼。夏日是天熱而地寒,天地的區別大家要搞清楚。特別是我們學太陰篇更應弄清這層關係。
談到這個技術問題,很自然地就想到了甘草,甘草在四逆湯中的作用是否就是為了解決這個問題呢?記得小時候在農村,要到很遠的地方去放牛或打柴,中午飯不能回家吃,怎麼辦呢?就帶幾個紅薯或芋頭。等把牛趕到目的地,就先挖一些土塊起一座小窯,再拾一些乾柴放到小土窯裡點起來。等燒到小土窯快發紅的時候,就把柴都掏出來,然後將帶的紅薯或芋頭塞到土窯裡,一腳將土窯踏平。到了中午肚子餓的時候,就去將踏平的小土窯挖開,等待你的就是香噴噴的、熱乎乎的一頓美餐。這樣燒出的紅薯或芋頭熟得又透,可是一點也不焦,比烤出來的還要香甜可口。孩時的往事雖已過去幾十年,可至今想起來還直流口水。
亥子丑在日週期裡,是亥子丑這三個時辰,也就是晚上九時至凌晨三時這段時間。
另外,逆還有一個很特殊的意義,這個意義在《素問.平人氣象論》中有專門的論述,其曰:「平人之常氣稟於胃,胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死。」什麼是逆呢?這裡講得很清楚,就是人無胃氣的意思。人無胃氣曰逆,逆者死。所以,逆證,亦即四逆證,實際上就是一個危證、險證、甚至是死證。而證之於《傷寒論》,四逆湯亦確實是一個救治危證、險證、甚至是死證的方劑。在《傷寒論》中,太陰篇只是在理上提出這個四逆來,好讓大家留心,好讓大家注意,好讓大家把好太陰這個關口。如果這個關口沒有把好,那就會進入到少陰、厥陰,從而出現事上的四逆來。所以,太陰病的治療我們要很注意這個「當溫之,宜服四逆輩。」這裡面的內涵很深,切莫輕易滑過。
諸位要是信得過,且聽我一句話,那就是抱定這個陰陽,朝於斯,夕於斯,流離於斯,顛沛於斯。果能如此,不出數年,包管大家在中醫上有一個境界。也包管大家能夠真正列入仲景的門牆。

3、欲劇時相

從時間上看,巳午未三時是太陰病的欲劇時,而前面我們反覆強調過時空(方)的同一性、統一性。因此,我們研究欲解或者欲劇時都應該結合空間方位。從空間方位看,巳午未就是南方,所以,南方也就應該成為太陰病的欲劇方。這說明南方人得太陰病的機會就要多一些。進一步而言,南方人的脾胃就要比北方人的相對為弱。大家思考一下,是不是這麼回事呢?我們https://m.hetubook.com.com拿南人與北人一比,你就清楚了。北人的個頭普遍較南人大,四肢較南人粗壯,為什麼呢?就因為北人土氣強,南人土氣弱。土氣弱,四肢肌肉不發達,當然就個頭小了。所以,大家對這樣一個南北的差異要弄清楚,要知道南方人有一個比北方人容易患太陰病的基礎。作為南方人,作為南方的醫生,就更應該意識到溫養的重要,保護脾胃的重要。不要一天到晚只知道涼茶、涼茶。
月週期裡,每個時辰約占二天半的時間。所以,亥子丑就位於晦日前後的七天半里。晦日前後的這段時間,是每個月週期裡月相最缺甚或隱匿的時候。月相缺或隱反映了陽的收藏,這與太陰的性用相符。
太陰的主方為什麼叫「四逆」?四逆與太陰有什麼關係?首先我們看四,四的涵義是什麼呢?四主要指的是四肢。而四肢稟氣於胃,脾又主四肢,所以,四與脾胃的關係是最密切的。接下來我們看逆,逆的一個比較公認的說法是逆冷,合四就是四肢的逆冷。什麼叫作逆冷呢?逆它有另外一層涵義,這個涵義正好與順相對。順是指由上而下,由近而遠,由中央而四傍。逆則剛好反過來,就是由下而上,由遠而近。所以,逆冷就是指這個冷是從四肢的遠端開始,從肢末開始,逐漸向上發展,甚至延肘過膝。而為什麼會產生逆冷呢?當然是火沒有了,陽氣虛衰了。
欲劇時或者欲作時的概念我們前面已經提到過,它是與欲解時相對的。既然太陰病在這樣一個時候容易好,在這樣一個時候比較舒服,那就必然會有另一個不容易好,或者說比較惱火的時候。否則,光有好的時候,沒有惱火的時候,那這個天地之道也就失卻公允了。
太陰的治方可以用太陰篇二百七十七條的一句話來概括,就是「當溫之,宜服四逆輩」。溫者,溫什麼呢?就是溫藏,就是溫裡。這樣一個治方顯然就與太陰病的欲解時相亥子醜的意義相符。
上面的討論實際上是通過《辨脈法》的一段文字展開的,在《辨脈法》中還有另一段十分精采的對話:「問曰:凡病欲知何時得?何時愈?答曰:假令夜半得病,明日日中愈;日中得病,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。」夜半是什麼時候?是子時,推廣開來就是亥子丑。日中呢?日中是午時,推廣開來就是巳午未。日中得病而夜半愈,這正好符合於太陰病欲解於亥子丑,欲劇(作)於巳午未的格局。將這樣一個格局延伸開來,六經病的得時與愈時就能很容易地確定出來。由此亦見,《辨脈法》等篇的內容與六經各篇關係密切,輕忽不得。現在研究《傷寒論》的往往不重視這幾篇,有的甚至根本不知道有這幾篇,這樣來看《傷寒論》也就很難看得透徹。
太陰病欲解時是亥子丑,因為這時的陽氣在裡,這對於太陰病的裡虛寒而言,無疑是得道,得道多助,故曰欲解。那麼,太陰病在什麼時候欲劇呢?應該就是巳午未。巳午未的陽氣在表,陽在表則裡易虛冷,這對於太陰病而言,無疑是失道,失道寡助,故曰欲劇。
土的藏性可以將火的燒炎灼烈之性和圖書轉變成持續的溫煦作用,所以,火經土的作用後,則既能溫物、熟物,卻不焦物、炎物。言至於此,明眼人就應該知道,四逆湯中為什麼要用甘草呢?起的就是這個土的作用。土雖非火,可是卻能使火的作用真正落到實處,使火熟物而不焦物,使火溫物而不炎物。前面我們談到,陰寒內盛,陽氣虛衰的時候,龍火、藥汞遇火即飛,可有了這個甘草,有了這個土,就能解決這個問題。就能使龍火回頭,使姜附發揮煦煦的溫養作用。由斯可見,四逆湯要想真正的發揮溫養的作用、回陽救逆的作用,炙甘草便是關鍵的關鍵。誠如《長沙方歌括》所言:「建功姜附如良將,將將從容借草筐。」能夠將將的是什麼呢?當然是君,當然是帥。所以,對於四逆湯中的甘草大家不要小看了,它實在是用溫熱劑的一個關竅所在。很多中醫不敢用熱性的藥,一用病人就叫上火,其實就是因為沒有把握好這個關竅。
討論太陰病時相仍以太陰病的欲解時條文為依據,即二百七十五條:「太陰病,欲解時,從亥至丑上。」下面擬分幾個方面來展開。
太陰病屬裡虛寒,用理中湯本來是大家非常熟悉的,可是在太陰篇裡,張仲景給出的是四逆輩。這說明四逆湯這一類的方子與太陰有著密切的關係。
現在很多人只知道苦寒能降火,滋陰能降火,如果用了苦寒,用了滋陰,這個火還是降不下來,他就沒招了。應該知道降火有多途。特別我們學習了太陰篇,知道太陰的開就是為了使這個火入裡,就是為了使這個火收藏,就是為了使這個火能降下來,甘溫為什麼能除大熱呢?其實就是著眼在太陰這個開機上。從太陰的開機著眼,也就能夠很好地理解四逆湯中甘草的重要作用,也就能夠很好地理解太陰篇的意義所在。太陰的問題就討論到這裡。
炙甘草究竟是佐使藥還是君藥呢?我的看法應該偏於君藥。但是,為什麼是君藥?這個道理得說清楚。四逆湯是溫陽、壯火、逐寒、救逆之劑,這一點是有定論的。雖然我們前面提到過在太陰的階段抓住時機用四逆輩,具有防微杜漸的意義。可是四逆湯的正用還是在少陰及厥陰病裡。這個時候陰寒很盛,不僅上中二焦的陽氣虧虛了,而且下元的陽也不行了。如果陰寒盛,而陽氣進一步虧虛,就很容易產生一個現象。這就是我們常說的「水寒不藏龍」。龍藏不住了,這個龍雷之火,這個生氣的來源、生命的根本就要飛越。龍火飛越起來會產生什麼現象呢?這個時候儘管很寒,儘管陽很虛,可是卻會出現少陰篇通脈四逆湯證的「身反不惡寒,其人面色赤」,龍火飛越此乃性命攸關之大事,此時尚有一線生機,就是看你的治療能否把飛越的龍火重新送回原位。為什麼方書把四逆、通脈四逆這一類的方子稱為回陽救逆呢?所謂回陽就是使龍歸原位,所謂救逆就是使龍火不再飛騰。
通過這些年的臨床,對上述問題的感慨越來越深。不少的醫生在用溫熱藥的時候,一碰到病人上火,就把持不住了,而反過來改用寒涼。很多的病人亦因吃一些油炸煎炒就咽痛、就長瘡,而自取寒涼。幾番折騰,便將一片大好河山糟蹋得不成樣子。無怪乎《內經》要說「謹熟陰陽,無與https://www.hetubook•com•com眾謀」。陰陽你謹熟了,陰陽你能瞭然於心,還怕什麼上火不上火。就怕你陰陽不熟,腳跟不穩,那自然就東說東倒,西說西倒。
(2)四逆湯解
四逆湯是三陰通用的方子,是一個溫裡之方、壯火之方,也是一個救逆之方。四逆湯的三味藥中,附子、乾薑都是大溫大熱,用以溫裡、壯火理所當然,沒有任何疑問。有疑問的是甘草這味藥,甘草在四逆湯中排在首位。大家知道,《傷寒論》方劑中藥物的排列次序是有規矩的,不容亂來。這有些像當今領導出場,誰走先誰走後是有嚴格規定的,這就是身份等級的象徵。所以,經方里排列在前的往往是君藥、主藥,排列在後的則為輔藥、臣使藥。炙甘草雖是中土藥的王牌,但其性究屬平和,與四逆湯之溫裡、壯火、救逆似乎無關緊要。但,恰是這樣一味無關緊要的藥卻置於四逆湯之首,這便引出許多爭議來。部分醫家因甘草在此方中的排列位置,堅持以甘草為君,如成無己云:「卻陰扶陽,必以甘為主,是以甘草為君。」《醫宗金鑒》亦云:「君以炙草之甘溫,溫養陽氣,臣以姜附之辛溫,助陽勝寒。」而大部分醫家究因甘草性味平和,於溫陽助火劑中不應占主導地位,故應為佐使,起到調和姜附,使其性勿過燥的作用。
我們現在看到的《傷寒論講義》是經過節選的本子。而由王叔和所整理的《傷寒論》,在起手的太陽篇前,還有另外的四篇,即「辨脈法第一」、「平脈法第二」、「傷寒例第三」、「辨痙濕暍第四」。在「辨脈法第一」篇中有這樣一段話:「五月之時,陽氣在表,胃中虛冷,以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣;十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱,以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。」這一段文字一半講生理,一半講病變。雖然它講的是另外一個問題,但是對於我們理解太陰病欲解時卻有很大的幫助。
孩提時候的這件事對解決我們今天的問題會很有幫助,我們直接用這個火來烤紅薯,很可能紅薯的表皮已成炭,可裡面還沒熟。而換成上面的方法,先將土燒「熟」,然後再用燒熟的土去煨紅薯,那煨出來的紅薯不但熟得很透,而且表皮一點也不焦。這就是土的妙用。

4、太陰治方要義

冬月陽氣趨裡,所以,內裡反熱,如果你是太陰病,那麼,正好可以借這個亥子醜的陽氣入裡,使藏寒得到溫暖,使太陰病的裡虛寒證得到轉機。所以,太陰病要欲解於亥子丑。透過亥子丑,太陰病的內在涵義我們清楚了,太陰病的治療規矩也就自然在把握之中。張仲景對六經病的描述是通過兩方面:一方面是通過提綱條文,這方面往往有形可征,有案可查,也是大家注重的一方面;另一方面就是欲解時條文,從欲解時條文來揭示六經病,好似無形可征,無案可查,是以從古至今關注它的醫家很少。其實,它是無形而無不形,無案而無不案。它的蘊義更深廣、更透徹。經言:夫知道者,上知天文,下知地理,中知人事,乃可以長久。從上述兩方面看,提綱條文是講人事的條文,而欲解時條文則是講天文、地理的。如果僅言提綱,顯然已流和圖書於人事中醫,那中醫的這個道能夠長久嗎?
太陰分手足太陰,手太陰肺就是言天,足太陰脾則是言地。所以,夏日這個天熱地寒的格局其實也就是肺熱脾寒的格局。如果我們只知道熱,只知道葉天士的「溫邪上受,首先犯肺」,只知道用寒涼,這還不夠,充其量我們只是知道了天的一面。夏日用寒涼,很有名的是劉河間《宣明論方》的益元散,也叫六一散,太白散。什麼叫太白呢?看《西遊記》就知道有一個太白金星,所以,太白實際上是指金、指肺。因此,太白散實際上是針對夏日裡天的這一面,肺的這一面。還有地的這一面呢?也就是太陰脾的這一面呢?如果這一面照顧不好,那就很容易影響太陰,太陰的門一開,三陰的門也就隨之打開了。因此,大家應該很好地把握天地的格局,除了知道益元散、太白散之外,還應該知道理中湯也很好用。
《傷寒論》將疾病分陰陽兩類,陽類即太陽、陽明、少陽,陰類即太陰、少陰、厥陰。病至於陰,陽氣開始不足了,這個不足主要是內裡的陽氣不足,內裡的陽不足,這就導致裡虛寒。所以,三陰病一個基本的共同特徵就是裡虛寒。而三陰病的這個裡虛寒是由太陰開始的。太陰虛寒了,陽氣不足了,它首先表現在哪裡呢?就表現在它所主的、所稟氣的這個四肢。出現四肢不溫,出現四逆。這個四肢不溫是從四肢遠端,也就是肢末開始。雖然在太陰的時候程度不會很厲害,但是,這已經是一個明顯的信號。它提示疾病已經開始向三陰發展,機體的體質已經趨於虛寒。這個時候應該趕快溫裡,這時的溫裡往往見效特快,可以比較容易地將虛寒的體質轉變過來,從而避免疾病繼續向少陰發展。所以,在太陰的階段談四逆,實在具有非常重要的警示意義。而在太陰的階段用四逆湯,則有防微杜漸之功。
巳午未是太陰病的欲劇時或得時,這個巳午未可能是一天的巳午未三時,可能是一月的望月前後,也可能是一年的農曆四五六月。但,這都是相對固定的時。在這些時裡,陽氣蒸騰向外、向上,所以,在裡的陽氣相對虛少,容易胃中虛冷。根據巳午未時空裡陽氣的這樣一種趨勢,我們就應該聯想到在這個相對固定的巳午未外,還有一個不固定的、靈活的「巳午未」。也就是凡是機體處在陽氣蒸騰在外,胃中虛冷的這樣一個狀態,都應該為巳午未,都應該視為太陰病的欲劇時或得時。比如我們劇烈運動了,煩勞了,這個時候的陽氣就在外,胃中就容易虛冷,就是容易患太陰病的時候。因此,這個時候我們要特別小心,不要馬上打開冰箱喝冷飲。實在想喝,就喝一些溫水熱飲,這樣反而解渴。非要喝冰,只有等靜下來,陽氣慢慢轉頭向內的時候,才可以喝一點。這是太陰病的欲劇時。
亥子丑除了上述的時間特性外,還有空間方位特性,這就是北方。前面我們談到先後天的問題,先天卦裡,北方居坤。先天為體,後天為用。所以,坤之體在北,坤之用在西南。坤體居北與坎同居,我們前面用水土合德來形容。而亥子丑為太陰病的欲解時卻又為太陽病的欲劇時,這亦是值得思考的問題。
陽氣虛衰,陰寒內盛的人本該溫裡、壯火、逐寒,本該用溫熱藥、用火和-圖-書藥。可是這個時候由於水寒,真龍不得安身,龍火已然躍躍欲越了。這個時候的狀況則如丹家所言,是藥水汞而非真汞,遇火即飛。所以,溫熱的藥,像姜附這類火藥下去,欲越的龍火飛潛得更快。為什麼很多人陽虛的證候非常典型,可是一碰姜附就上火,就咽喉腫痛,就口舌生瘡呢?道理就在這裡。因此,對於陽虛的病人,我們用溫熱藥,用一團火,究竟能不能起到真實的作用?究竟能不能讓這一團火溫養到下元,溫養到生命的根本,真正起到持續地溫煦作用,而不是遇火即飛,見火即炎,這便成為我們用溫陽、用壯火劑的一個十分關鍵的技術問題。

1、亥至丑上

年週期裡,亥子丑即亥月、子月、丑月,亦即農曆的十月、十一月、十二月。上述三個月分別與十二消息卦裡的坤、復、臨相配。坤卦六爻皆陰,很多人看到這個卦都以為陰盛陽衰了,陽氣沒有了、消滅了。其實這是錯會了坤卦。六爻皆陰不是陽氣沒有了,而是收藏起來了。正是這個藏才使陽氣得到蓄養,得到恢復,才有後面的一陽生,二陽生。
五月也就是夏至月,也就是午月,可是它能夠涵括整個夏月,涵括巳午未。五月有什麼特徵呢?張仲景在這裡講道「陽氣在表,胃中虛冷」,這個時候為什麼陽氣在表呢?因為整個春夏陽氣都在蒸蒸日上,向上、向外,由於陽氣是這樣一個向表、向外的趨勢,所以,在裡的陽反而虛少,陽氣虛少了當然就會冷,故曰「陽氣在表,胃中虛冷」。而到了冬天,到了十一月,到了亥子醜的時候,情況正好相反。這個時候,陽氣向裡、向內,處於收藏的趨勢。所以,這時在外的陽漸虛少,在裡的陽漸多,陽多則熱,故曰「陽氣在裡,胃中煩熱」。民間流傳這樣一句話:「冬吃蘿蔔夏吃薑,不找醫生開藥方。」為什麼呢?學中醫的應該明白這個道理。蘿蔔是涼性的,薑是溫性的。夏日天氣炎熱,為何反要吃姜?因為這個時候陽氣在表,胃中虛冷,所以,要吃姜來溫裡暖胃。冬日寒冷,為何反要吃蘿蔔?因為冬日陽氣在裡,胃中煩熱,所以,就用蘿蔔的涼性來平衡,以免積熱的產生。
近治一咽喉腫痛月餘的病人,已輸抗菌素半月,並自服牛黃解毒一類,咽痛絲毫未減。診時見扁桃體大,且滿佈膿點,舌淡,邊齒印,苔薄白,脈雙沉細弱,口甚苦。察舌按脈,一派陰寒,故用抗菌、清熱杳無療效。以此咽腫非熱毒之腫,乃龍火沸騰所致。理當溫潛之劑方能奏效。然顧及「口甚苦」一證,還是有些投鼠忌器。思索再三,遂以小柴胡湯打頭,合鄭欽安習用之潛陽丹,藥用柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、大棗、生薑、附片、砂仁、龜板、桔梗。處方五劑,以為必效無疑。誰知五天以後,病人複診,仍無點滴之效。再診舌脈,仍是一派虛寒,絕無陽證可言。乃毅然剔除小柴胡湯,純用溫熱之劑。藥用附片、砂仁、龜板、炙甘草、桔梗、熟地。附片用至六十克,炙甘草用至二十四克。五劑以後,咽痛消失,膿點不見,扁桃體亦大大回縮。可見腫痛的不一定是熱,化膿的不一定是熱,口苦的也不一定是熱。要在於通過四診,通過舌脈,鑒出陰陽。陰陽了然了,就能高屋建瓴,就能八九不離十。
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